Contoh Surat Kuasa Perpanjangan SIM

SURAT KUASA PERPANJANGAN SIM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                            :

Jenis Kelamin                :

Pekerjaan                      :

No.KTP                         :

Alamat                          :

 

Memberikan kuasa penyerahan untuk memperpanjang SIM di SAMSAT, kepada :

Nama                            :

Jenis Kelamin                :

Pekerjaan                      :

No.KTP/SIM                  :

Alamat                          :

Keterangan                   : Untuk memperpanjang SIM

                                                 

Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Serta harus dijalankan dengan penuh tanggung jawab.

 

(Tempat) (Tanggal, Bulan, Tahun)

 

Yang Menerima Kuasa                                                             Yang Memberi Kuasa

           

 

  ( Nama Lengkap )                                                                   ( Nama Lengkap )