Surat Pernyataan Bersedia Membayar Ganti Rugi

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMBAYAR GANTI RUGI

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan dan diwajibkan untuk ( ____________________________ ) Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap              :

Jenis Kelamin                :

Umur                            :

Pendidikan Terakhir       :

Alamat                          :

 

Dengan ini saya bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp. _____________________,- (terbilang rupiah) Dan apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini dan tidak mengganti rugi terhadap apa yang saya sanggupi ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

 

(Nama Kota), (Tanggal, Bulan, Tahun)

 

           Hormat Saya,

 

       Materai Rp. 6.000,-

 

   ( _________________ )