Surat Pernyataan Bersedia Menerima Sanksi

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA SANKSI

 

 

Bersamaan dengan persyaratan yang ditetapkan dan diwajibkan untuk

( ____________________________ ) Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap              :

Jenis Kelamin                :

Umur                            :

Pendidikan Terakhir       :

Alamat                          :

 

Dengan ini saya bersedia menerima sanksi berupa : _____________________ apabila saya dengan sengaja telah melakukan tindakan yang bertentangan dengan persetujuan ______________.

Dan apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini,  maka saya bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

 

(nama kota) (tanggal, bulan, tahun)

 

         Hormat Saya,

             Materai

            Rp. 6.000,-

 

( _________________ )